海南率先與30個省市區簽訂異地就醫結算協議

　　異地用醫保 不再來回跑（政策解讀·聚焦）

　　近日，海南省社保局與上海市醫保中心簽訂了異地就醫結算合作協議，至此，海南異地就醫結算合作范圍擴大至全國30個省市區和新疆生產建設兵團的223個統籌區，率先實現省級統籌區全國覆蓋。

　　“候鳥”老人醫保結算方便多了

　　來自哈爾濱的退休老人崔先生犯病住進三亞農墾醫院，出院時即享受到直接結算的便利。“有了異地結算，可以安心在三亞定居了。”崔先生說。

　　早在7年前，海南就開始試水跨省異地就醫結算工作。2009年11月8日，海南省社保局與廣州、廣西、貴州、山西、黑龍江等省區市簽署了異地就醫結算合作協議，由此拉開了跨省異地就醫結算工作的序幕。

　　2010年5月，首例異地就醫直接結算發生在廣州與海南之間。海南一名參保人在廣州定點醫院就醫，結算時采用就醫地廣州的基礎藥品目錄、診療項目，報銷比例采用參保地海南的標準。

　　“啟動這項工作主要有兩個背景：一是落實《中共中央　國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，改進異地就醫結算服務；二是適應海南國際旅游島建設的需要。” 海南省社會保險事業局局長張霄峰說，外省來海南過冬特別是“候鳥”老人越來越多，就要解決他們異地就醫“墊費”和“跑腿”報銷的難題。

　　海南省規定的異地就醫結算基本對象是：符合基本醫保統籌基金待遇條件，在簽訂協議的省區市異地居住（含退休）半年以上，或派駐工作3個月以上的參保人。主要經辦流程為：參保人向參保地醫療保險經辦機構申請，申請表經確認后，到就醫地醫保經辦機構登記，領取異地就醫證；參保人持異地就醫證、身份證，到定點醫院就醫并交付一定押金，醫療終結后，直接結賬出院；就醫地醫保經辦機構定期向參保地醫保經辦機構提供參保人就醫明細、結算信息，參保地經辦機構審核后支付費用。 

　3種結算辦法適應不同統籌區域

　　異地就醫結算模式是開展異地就醫結算工作的核心問題。由于全國各統籌地區社會保險待遇水平和統籌層次等差異較大，醫保報銷起付線、封頂線、報銷范圍及比例等各不相同，病種目錄也有差別，造成同病種異地就醫與參保地就醫醫保基金支付數額存在差異，客觀上造成各統籌區對異地就醫結算方法的認識存在差異，影響一些省份的合作意愿。

　　針對這種情況，海南在開發建設異地就醫結算系統平臺時，確定了開放、兼容的建設思路，不僅要符合不同統籌區域雙方的政策規定，在操作上還需簡便易行，因此設計了3種結算模式供合作區域選用。

　　一是即時結算模式：采用就醫地的《診療項目》《藥品目錄》《醫療服務設施項目》，按參保地醫保待遇標準，結算系統自動審核結算，參保人在就醫地定點醫院即時結賬。這種模式適用于合作雙方均建設了異地就醫結算系統，海南與重慶、新疆、云南、廣州市等地合作采用此模式。

　　二是延時結算模式：醫院將參保人就醫信息“打包”上傳海南異地就醫結算平臺，由參保地經辦機構下載信息后進行審核和結算，將結果回傳平臺，醫院根據回傳結果與參保人直接結賬。這種模式適用于海南與尚未建立異地就醫結算系統平臺的統籌區開展合作，參保人在結算前雖有“等待審核期”（平均需5—7天），但也能實現直接結算。目前海南省與甘肅、遼寧、內蒙古等地合作采用此模式。

　　三是點對點結算模式：由異地定點醫院與參保地經辦機構直接簽訂服務協議，通過系統直聯方式實行實時結算。目前海南與廣東省湛江市的3家醫院合作采用此模式，有效解決了海南熱帶科學院等單位3000多名在湛江長期居住人員的就醫問題。

　　目前海南對外省參保人員開放的可結算醫院有38家，主要分布在海口、三亞、瓊海等外地人員較集中的地區。有的省份將38家醫院都列入可結算醫療機構，有的規定選擇3—5家，醫院級別主要是三級、二級醫院。

　　加快推進基本醫保全國聯網

　　“簽訂完協議只是第一步，落實協議還有不少難點。”海南省社保局異地就醫結算處處長陸燕坦言，未來并不輕松。

　　難點之一，目前海南只與云南、新疆、廣州市等少數省區市建立了周轉金制度，多數省份仍采取由海南墊付的方式，就醫地與參保地醫保部門清算時回款不及時的問題較突出。

　　二是全國缺乏統一病種目錄、藥品目錄、服務項目編碼代碼等，制約了跨省就醫聯網結算的推行。同時，采用就醫地目錄即時結算與參保人回參保地報銷的金額可能有一定差異，個別參保人對此存有異議。

　　三是全國沒有統一的經辦部門，有問題溝通協調比較困難。對異地就醫行為的監督管理還沒有全國統一的辦法和措施，造成監督管理實際操作比較困難。有些統籌區要求必須刷社保卡就醫，參保人在海南就醫無法做到，就難以進行結算。因此，目前也有部分已經簽訂合作協議的省區市并未有實質業務的開展。

　　“要以迎難而上的勇氣，探索解決問題的辦法。”海南省委組織部副部長、省人力資源社會保障廳廳長何琳表示，海南將研究制定社保卡刷卡就醫操作辦法，實現省外社保卡在海南刷卡登記、即時結算以及個賬支付門診費用等功能，并研究實現特殊門診跨省就醫即時結算的辦法。還要加快系統平臺接口對接和升級改造，建立完善的日常聯絡機制，確保協議內容盡早落地。